空中浩劫第一季

第一季

1-1 1999年6月1日，美国航空1420

1）降落后停不下来，冲出跑道——驾驶员在飞机降落时忘了将扰流板启动

2）在当年的民航管理规范中，有要求“务必到站”，在此要求下，本该停飞的暴雨天气，航班强制起飞，导致灾难；且民航管理规范中仅明确“不能飞入雷暴”，但并没有明确在什么指数下不能做什么，应该做什么，缺少明确、精准的动作指引。

1-2 1989年2月24日，美国联合航空811航班

1）波音747的舱门固定器设计有问题

2）航运管理当局同时扮演着两个角色，既要发展航空业，又要监督飞行安全，当两者无法两全其美同时兼顾时，多会为了经济效益放弃安全，因为经济是一眼望得见的，而安全可以凭侥幸。

1-3 2001年8月24日，加拿大多伦多 越洋航空236航班

1）在油箱漏油严重时，机长盲目自信，认为油箱不可能有问题

2）右引擎油管爆裂，因为维修过程中操作不当，在执飞前5天已知配件有问题，但航空公司仍强制执飞

1-4 1998年9月2日，瑞士航空111航班

1）MD-11机舱起火，由头等舱的娱乐系统使用过程中系统过热，引起火灾

2）机上材料的耐火标准不够，在火势一起便迅速蔓延

1-5 1996年10月2日，秘鲁航空603航班（波音757）

1）在起飞前清洁工清理机舱卫生时，按要求将静压孔用贴纸贴上后再进行打扫，但事后忘记将贴纸撕下

2）应该验收的督查人员失职，请了普通技师代班

3）且因为贴纸颜色与机舱内颜色相近，导致正副驾驶再起飞前的例行检查时也未能发现

4）所有原因导致飞行过程中正驾驶的静压孔被堵，在仪表盘传送高度数据时出现错误，引起坠机

5）波音公司应承担预知产品误用时可能产生的问题，以及是否有修正空间

6）在此次坠机事故中，清洁工人因过失致死罪名入狱，令一个对后果严重性知道最少、最无辜的人，承担了责任。

1-6 2001年1月31日，阿拉斯加航空261航班

事故发生时，飞机垂直坠落

1）润滑不足导致伸缩螺杆故障，事后检查维修工作程序时，发现工作记录作假，在记录本上记录的是未做过的工作

2）伸缩螺杆在飞机例行检查规范的要求中，检查的间隔时间很长（多年一检），本该换掉的伸缩螺杆，在当任主管检查时被记录在案，但却被下一任主管驳回并删除，为了节省维修成本

3）设计缺陷：没有失效的安全设计

1⃣️第一集’unlocking disaster’

事故航班：联合航空811号

航线：夏威夷檀香山➡️新西兰奥克兰

事故日期：1989年2月24日

遇难人数：9人（346人生还）

事故原因：波音747的重大设计缺陷，为了增加货舱的空间，将门设计为向外开启，且C型阀门关闭时不能主动切断电源，导致飞行途中机门打开。

警诫：一定要系安全带！是真的保你命的！

2⃣️第二集’racing the storm’

事故航班：美国航空1420号

航线：得克萨斯州达拉斯➡️阿肯色州小石城

事故日期：1991年6月1日

遇难人数：11人（134人生还）

事故原因：航空公司为求准时到站，安排了雷暴天气的急促行程，驾驶员抱有侥幸心理做出了一系列冒险选择并在慌乱中忘记启动扰流板降落。

警诫：恶劣天气飞机延误不要抱怨，一切都是为了大家的安全。

3⃣️第三集’fire on board’

事故航班：瑞士航空111号

航线：美国纽约➡️瑞士日内瓦

事故日期：1998年9月2日

遇难人数：229人

事故原因：麦道11机型在头等舱安装了娱乐系统却并未安装开关和冷却系统，电线过热引燃绝缘物，绝缘物又引燃其他材料，进而引发火灾烧断电线，电子元件失灵导致坠毁。

4⃣️第四集‘flying blind’

事故航班：秘鲁航空603号

航线：秘鲁利马➡️智利圣地亚哥

事故日期：1996年10月2日

遇难人数：70人

事故原因：工人清洁飞机时用胶布贴住静压孔（例行程序，起保护作用），但事后忘记撕下胶布，导致仪表数据错乱、警报相互矛盾。

警诫：尽量乘坐白天的航班。

5⃣️第五集’cutting corners’

事故航班：阿拉斯加航空261号

航线：墨西哥瓦雅塔港➡️美国旧金山

事故日期：2000年1月31日

遇难人数：88人

事故原因：航空公司为了节省成本，牺牲了维修保养和安全程序，将两次检查间隔时间延长，对伸缩螺桿上油不足导致，以及飞机存在设计缺陷，没有失效安全的设计。

警诫：

1.汽车跟飞机一样，一定要按照要求“按时”保养，不能为了省钱或懒，拖延保养时间，因为有些零部件一旦超过了保养时效，是真的容易引发事故；

2.尽可能不选择廉价航空，你不知道航空公司为了节省成本会造成怎样的安全隐患。

6⃣️第六集’flying on empty’

事故航班：越洋航空236号

航线：加拿大多伦多➡️葡萄牙里斯本

事故日期：2001年8月24日

遇难人数：0人（319人生还）

事故原因：维修不当，航空公司等不及新零件送达，于是技工就使用一个旧引擎的零件替代，但尺寸不合适，管路不断摩擦导致油管破裂，在飞越大西洋时漏尽燃料，最终滑翔降落在一个空军基地。

空中浩劫S01E01 波音在747上更换了货仓门闩的设计，本应切断的电力在关舱之后并没有发生，再加上钢换铝之后的强度不够导致舱门电路一旦发生短路，门就会自动打开。波音和FAA虽然已经在一次事故中发现了隐患但为了节约成本延长飞机更换舱门的期限。最终联合航空811次航班执飞檀香山到奥克兰航线终于在两万三千尺高度发生舱门撕裂，进而导致三号引擎全部四号引擎部分失效，虽然驾驶员凭借高超技术在超重超速情况下成功迫降，但机舱撕裂处五排座位九名乘客却被甩到飞机外丧生。 S01E02 1999年6月1日，受限于美联航派遣的压力，1420航班机长不得不在一片雷暴中执行航班任务。就在快要到达目的地机场时，受限于强风切变，机长决定反方向顺风着陆，机头的雷达便无法扫描雷暴云位置，再加上小机场雷达精密度不够，机长在一片狂风暴雨中根本看不到机场位置只能放弃目视采用无线电指引。种种操作令他焦头烂额却在着陆时忘了最基础的拉起扰流板，最终飞机着陆后无法减速冲出跑道装上天桥，机上十名乘客及机长本人丧命。 S01E03 1998年9月2日，当时最早一批头等舱拥有娱乐系统的MD11飞机瑞士航空111次从纽约飞往瑞士。起飞后驾驶舱空调背后线路起火开始冒烟，机长向空管发出PanPanPan信号告警并准备迫降。迫降预计25分钟同时进行故障检查20分钟，然后和目标机场高度过高距离过近再加上需要放油开始盘旋。然而火势越来越大，机上系统陆续失灵与空管失联后不久便坠海，甚至因为火势黑匣子都失效。调查人员大海捞针找出了产生电弧的电线，正是由于娱乐系统过热并且没有被汇流条开关正确关闭引起，再加上与驾驶舱的隔热隔音材料却是良好的助燃剂才引发了最终350G的坠海事故。 S01E04 秘鲁航空603次执飞波音757，驾驶员上飞机即立flag，飞机仪表比瑞士表还要精准，然后就是这个高度表和空速表起飞后便开始不动。随后虽然恢复了表面的正常，但是舱内频频出现相反的告警，例如超速与失速的警告同时响起，一边显示一万英尺的高度一边狂报近地撞击警告。最终驾驶员在一千犹豫操作中让飞机坠海，全部70人无人幸免。而这却只是因为地勤清洗时在静压孔上贴上的胶布忘了取下，从而导致了飞行员在夜间失去目视之后又丧失了仪表辅助驾驶的能力。 S01E05 2000年1月31日，美国阿拉斯加航空261号执飞MD83飞机起飞后水平安定面卡死，飞机开始低头，驾驶员推测驱动马达故障尝试重启失败后，关闭自动驾驶大力拉杆爬升，飞机在经历连续俯冲之后勉强被控制住。随后安定面突然彻底甩开失效，飞机从一万八千英尺开始垂直俯冲直至坠海，88名乘客和机组人员无一幸免。 MD83飞机采用t形尾翼+全动平尾的设计，调查发现由于驱动平尾运动的伸缩螺杆机构内部的螺纹被磨平而导致了平尾的卡死，驾驶员几次的尝试驱动最终导致螺帽脱落安定面甩开，而最初的滑丝仅仅因为航司为了减少开销延长两次维护时间间隔最终导致螺杆螺帽间失去润滑能力。当然麦道公司仅靠一个螺杆螺帽来支撑水平安定面而没有备用冗余也是重要的设计缺陷。 S01E06 驾驶员究竟是英雄还是罪魁祸首？2001年8月24日，越洋航空236号航班空客A320驾驶员因为右发漏油燃料耗尽而打开油料交换开关，尽管在此之前计算机一直报告油温过低油压过高之后也不断发出燃料即将耗尽的警告，但他扔固执认为must be the computer是计算机的故障而没有关掉交换开关，最终离在机场157km的高空两台发动机全部停车开始滑翔。好在冲压空气涡轮机启动发电为液压提供动力，驾驶员此时墨镜一戴谁也不爱开始展现真正的技术尽管以高速砸地爆了八个轮胎但仍然安全停了下来。 事后发现五天前的一次地面维修，明明发动机配套液压管为老款，航司仍然逼迫地勤坑机组将它换上，导致飞行过程中与输油管不断摩擦最终磨破了输油管发生了泄油事故。而驾驶员的处理究竟是直接凶手或是英雄机长却从此没有了处理结果。

CUTTING CORNERS/偷工减料：horizontal stabilizer失修，头朝下坠毁。

UNLOCKING DISASTER：cargo door[货舱门]设计缺陷，空中脱落，迫降成功，9人遇难。

FLYING BLIND：altimeter和speed indicator失灵，居然是因为感应器被胶带遮挡，检修时贴上需要再揭下，技工成替罪羊。

HUDSON RIVER RUNWAY：萨利机长原型，刚起飞撞上飞鸟，引擎失灵，成功迫降的典范。

FIRE ON BOARD：娱乐系统过载，驾驶舱起火，线路材料助长火势，机长照章办事，来不及在机场降落，坠入大海，overcomplicated checklist导致229人遇难，Swiss Air破产。

WHO'S IN CONTROL?：malfunctioned altimeter，降落时自动驾驶系统喧宾夺主，机长还带俩徒弟，三个人都没有及时纠正，砸地成三段，波音737-800正是东航失事同款机型。

FLYING ON EMPTY：faulty maintenance[维修不当]，ran out of fuel，海上迫降，安全降落海上小岛，306人险些丧命，机长成英雄。

PANIC OVER THE PACIFIC：华航006航班，4号引擎失效，飞机失控，疯狂下坠，在云层之下重新恢复控制，最终安全降落🛬 不过调查发现，单引擎失效并不足以酿成致命后果，而是一系列人为失误导致飞机翻转。调查最终把矛头指向疲劳驾驶，captain never sleep well on a flight。

Vocabulary：

cockpit voice recorder (CVR)

flight data recorder即black box[黑匣子]

记录一下重点。S1-1:MD80，1、负责控制水平安定面的螺杆润滑油不足；2、零件违规延寿；3、存在单点故障，重要部件没有多余度设计。S1-2：747，货仓舱门固定器强度不够以及C型栓电路设计缺陷。所以说全电飞机的短路保护太重要了。S1-3：757，简单说是胶布粘住静压孔造成空速表和高度表失灵，但是背后隐藏了很多问题。1、飞行员飞行前目视检查不彻底；2、维修或养护时造成状态变动的警示不够，起码胶布应该用红色或者橙色；3、飞行员水平不足，飞行员应该具备判断数据来源的能力。比如气压高度和空速来源于动静压系统（空速管），而近地警告明显和气压高度不是使用的同样的高度，近地警告应该使用的是无线电高度，飞行员应该清楚此时无线电相关告警应该较为可信。同样让我很疑惑的是，难道757机上仪表不显示无线电高度么，如果没有那完全就是设计上的重大问题，如果有，那就完全是飞行员的水平问题。因为无线电高度和动静压半毛钱关系都没有。只要有无线电高度完全可以保证飞行，虽然无线电高度对于使用的高度有限制，能用的范围较小，但是完全可以避免因高度判断失误而坠海的发生。4、空管提供错误的高度信息。雷达系统无法判断飞机的飞行高度，只能通过飞机发给他的信号来获得相关信息，这个感觉不太合理，不是相关专业不太好做评论。但是这样做只会造成用两个相同的错误信息来相互印证的局面，设计逻辑问题很大。同样，和上一条所说的相同，空管水平也有限。在空速出现问题的时候，高度也大概率会出现问题。5、飞行员特情处置能力太差。在速度高度全部失效的情况下，飞机的姿态信号是完全可用的。仅凭飞机的姿态信号保持飞机的稳定飞行是飞行员应该具备的基本能力，在高度无法确定的情况下盲目返航降落有些冒失。在保持稳定飞行的情况下等待其他航班前来救援导引是最正确的选择。表面上是维护人员的一个小疏忽，其实背后隐藏了很多隐患。要成为一个优秀的飞行员需要对飞机有全方位的了解，不能仅仅是知道如何驾驶。S1-4:A320，著名的萨利机长哈得孙河迫降全员生还，鸟击目前在发动机技术上还是无解，只能在控制机场附近鸟类群落和雷达探测上下功夫了。S1-5:MD11，又是一起加改装引起的事故，以贪婪著称的麦道消失在历史长河中不是没有道理的。在加入新娱乐设备的同时竟然连最简单的用电过载保护都没有，不说断路器电源保险盒，哪怕加个保险丝呢。并且与客舱的其他用电没有接入同一个汇流条，也没有设置单独的断电开关，在手册中没有明确新加设备的相关内容，使飞行员陷入了误区。在电路附近的绝缘材料使用的是易燃材料也是匪夷所思。虽说航司的故障检查程序太过冗长，飞行员麻痹大意等也是造成此次事故的原因，但是究其根本这是一次彻头彻尾的低级设计失误。果然，严格的适航条款是制定给国外公司的，美国自己的飞机过适航从来都是看脸和看钱。S1-6:737-800，无线电高度表故障，进而引发自动油门进入减速拉平模式，使发动机进入慢车状态，不巧的是此时飞机正好进入下滑道，飞行员同时操纵减速，自动减速加人工减速叠加，飞行员因高度表告警频繁放松了警惕，发现失速再想拉起已经来不及了。锅可以分成三个，一是波音的无线电高度表和自动油门系统，二是飞行员降落阶段不观察空速，三是地面引导转弯降高度太晚了。但是最主要的原因还是波音的设计缺陷，一个故障率这么高的设备是怎么定型的，怎么过适航的自己心里清楚。还有失效概率这么高的设备连最简单的自监控和比较监控都没有，飞控系统采用数据的时候还只采单通道的，成本真是省到家了。就这样还要把主责赖到飞行员身上，飞机的设计就是要考虑到各种极端情况，作为安全性要求更高的民机不应该更遵循这种标准么。S1-7:加拿大越洋航空236号-2001年-空客a330，在大西洋上空右侧油箱破裂导致燃油泄漏耗尽，飞行员在双发停车完全无动力的情况下依靠滑翔将客机飞回最近的亚速群岛空军基地。事故原因是地勤在更换右侧机翼上的液压管时没有用符合规定的型号，而是用一根看起来差不多的管子替代，最后由于振动原因输油管和液压管不断摩擦导致破裂。启示如下：1、输油、液压、电缆一定要做好抗磨处理，还要保持一定的间隙。有漏油风险的管路要与其他电缆保持一定距离，防止渗油时会对电缆造成腐蚀。2、选用零件时一定要符合标准，否则几毫米的安装误差都可能造成不可挽回的后果。3、对飞行员的告警培训一定要全面，处置程序一定要清晰明了。油温低油压高等告警产生的原因要向飞行员具体说明，毕竟告警只能起到辅助作用，决策者是飞行员，不了解原理很难做出正确的判断。4、处置程序中应尽量遍历所有可能，本事故中飞行员打开左右油箱交换阀后没有及时关闭也是造成燃油全失的一个重要因素。在手册中应明确各按键开关开启和关闭的时机和条件。S1-8：华航006号-747-1985年:747共配备4个引擎，其中4号引擎由于节流阀发生了千分之四的磨损造成供油量不足，无法提供足够推力，机长在过高高度错误重启，使该引擎彻底熄火。左右侧推力的不平衡使飞机开始向右滚转，飞行员没有退出自动驾驶接管飞机控制，同时该机型的自动驾驶仪又没有方向舵的控制功能，造成飞机失控反转加速俯冲。启示：1、维护工作一定要精益求精，千分之四的磨损都有可能造成不可挽回的灾难。2、自动驾驶功能的设计一定要完备，不能像本次事故一样，自动驾驶仪竟然没有对于方向舵的控制。同时，对什么情况自动驾驶不建议接入要向飞行员做出明确的说明。在设计之初，就要对不能接入自驾的场景进行约束，设置合理的接通退出条件。比如在单发失效的情况下，自动驾驶仪就应该自动退出。3、对飞行员飞行手册的培训一定要从原理入手，不能只讲现象。比如本次事故中，水平仪明明是机械仪器，但飞行员却认为是电子部件，在正常工作的状态时认为其发生了故障。飞行员在低温氧气稀薄的高空重启发动机，也明显是因为并不清楚检查程序中为什么要规定必须在低空才能重启。4、对于在什么情况下显示器仪表板上的数据不可信一定要在手册中给飞行员以明确的说明。以免飞行员因对数据的怀疑贻误操作时机。

只为加深印象随手写下的个人笔记，内容非常之粗糙，如果您想详细了解每集的内容，可以复制飞机编号到某度百科，会有你想知道的一切。

S01E01 美国航空1420号（MD82） • 1991/6/1 夜间• 德克萨斯-小岩城 • 着落时冲出跑道 • 11人遇难 多人受伤 • 飞机原本试图从【强烈雷暴】间不断变窄的缝隙穿堂而过，但强烈多变的风切气流不得不迫使机组放弃这一铤而走险的计划，决定改航从反方向进场着落，这一决策不仅让雷暴区离开了天气雷达弧形监控范围，也给风暴的步步紧逼埋下了伏笔，恶劣诡变的极端天气给飞机着落设置了重重障碍，同时狂风推搡下飞机开始剧烈晃动，机组在惊慌失措中忘记打开减速的【扰流板】，这一致命失误最终致使飞机在地面着落时疯狂滑行，直至撞上机场外的天桥引发机毁与伤亡。

S01E02 联合航空811号（波音747） • 1989/2/24夜间 • 檀香山-奥克兰 • 返航安全降落 • 9人空中遇难 • 该机型位于飞机右侧货舱门的固定器以及电控程序存在【设计缺陷】，前者波音公司曾通告航空公司但尚未引起足够重视，后者则是在此次空难后才被调查者发现，因而导致飞行途中存在隐患的舱门瞬间脱落使机身出现巨大缺口，并接连造成爆炸失压、引擎报废、襟翼失灵等一系列空中险情，幸而最后在机组果敢的决策与稳健操控下，没有让飞机在返航途中失去控制，才有惊无险安全着陆。

S01E03 越洋航空236号空中巴士（A300-200） • 2001/8/24 夜间 • 多伦多-里斯本 • 亚速尔群岛空军基地迫降• 全部获救 • 据现有资料分析，该机作业五天前曾有过一次例行【维修】，其中更新右引擎的零件时因缺失了新的相关组件，维修工继续沿用了规格有差异的旧的油管托架，并上报过上级但并未引起重视，所以在此次飞行中油管互相摩擦最终导致破裂引发燃油泄露，当飞机响起油压油温异常与燃料不平衡异常警报后，机长却认为是电脑故障的误报，完全没有想到是油管漏油所致，且按照例行程序开启了燃料交换阀以达到燃料平衡，40分钟后燃料泄露殆尽引擎完全停摆，飞机启用底部的冲压式涡轮机维持飞机的基本操控，滑翔近20分钟后迫降拉日什空军基地，但着落时已超过了安全降速以及刹车效能减弱，着落时产生的巨大惯性依然造成十余人受伤，幸运的是飞机并没有冲出跑道，不然后果不堪设想（这可是海岛，跑道尽头就是悬崖）。

S01E04 瑞士航空111号班机 （MD11）• 1998/9/2夜间 • 纽约-瑞士 • 大西洋海域 • 229人全部遇难 • 飞机头等舱加装的【高端娱乐系统】存在诸多安全隐患，该系统既不受客舱汇流条制约，增加了电力负荷又没有相关的冷却措施，由此引发了电路短路，继而产生电弧并引燃了PET隔热层等可燃材料，火势不断扩大后破坏了飞机整个电路系统，且蔓延到驾驶舱内部，致使飞机在难以正常操控下坠海。这次海难开启了加拿大历史上规模最大的一次事故调查，间接导致瑞航3年后破产（后重组），和对飞机各种材料可燃性的重新评估和全面升级。

S01E05 秘鲁航空603号（波音757） • 1996/10/2夜间 • 利马-圣地亚哥 • 太平洋海域 • 70人全部遇难 • 该客机测量动静气压的舱孔在【工人清洁时贴上胶带后忘记撕除】，而随后督察和机组进行航前验收时仍未排除解决该问题，致使后面飞机升空后高度表和空速表全部显示异常，随后自相矛盾的各类警报此起彼涨:超速、失速、近地警报、方向舵警讯…驾驶室乱作一团，而利马塔台接收呈报给机组的实时数据也是无稽的误报，从而进一步混淆了判断与视听，随后机长决定启用仪表降落系统企图寻找线路迫降，这时飞机早已逼近海面，当机组意识到时也已无力回天。

S01E06 阿拉斯加航空261号（MD83） • 2001/1/31 • 墨西哥-旧金山 • 洛杉矶海域坠毁 • 88人全部遇难 • 管理层忽视【定期维护与保养】，致使水平尾翼内部的螺杆耗损严重，飞行中保持水平的重要部件安定面由此失控，发现故障后经验丰富的机组极力稳定住航行状态，但于事无补在迫降过程中水平尾翼翘起，飞机完全失去平衡后垂直俯冲坠海。